|
|
3#
楼主 |
发表于 2011-5-7 09:48:37
|
只看该作者
3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦，右发、机翼、起落架全部受损，严重事故征候。
就目前掌握的信息来看，320事故是非ILS近进飞机低于下滑道，机组因天气情况不佳，在最低下降高度无法建立目视参考的情况下，违反必须马上执行复飞程序的规定，抱有侥幸心理，盲目蛮干，强行着陆，跟伊春空难基本如出一辙。
特别是在无线电高度50英尺时，飞机副驾驶连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序（注意竟然是先带杆后加油门！）且动作迟缓，飞机最低离地10米左右，几近发生可控撞地。该机机长终身禁飞，副驾驶禁飞3年。
乘客的帖子：
我从东航飞机上活着下来了！！我不知道自己究竟是幸运还是不幸！
3月20日，我乘坐东航MU5577航班由上海起飞，至温州快要落地时飞机开始出现异常声响！我不知道发生了什么，只看到窗外不知什么东西从眼前划过……
树，全是树！！！！！
此刻，我可以用感叹号表达心中的愤怒，但彼时，我和众多乘客一样，内心充满的恐慌是任何语言都无法表达的！！
我第一次知道什么叫头皮发麻……
飞机在几近到达地面时又勉强飞了起来，伴随着缭绕的烟雾，客舱中开始弥漫起强烈刺鼻的味道！
我不知道飞机再次落地后我是怎么站起来的，我只想赶快离开这个恐怖的地方！！那些一同与死难擦肩而过的同伴，你们拉着空姐有什么好问的？！咨询？说法？解释？赔偿？处罚？我统统不要！！我只要离开这个鬼地方！从此不再踏上东航飞机半步！！！
今天我们幸运，飞机上人不多，如果满载，惯性加大，飞机还能再次飞的起来吗？！宜春空难遇难同胞尸骨未寒，你们又要来一次？！宜春机场夜晚降落条件不好，当日温州的上午也可以找不到跑道？！即使天气不好也不至于飞到树丛里吧？？跑道旁边怎么会有树？！那味道是不是发动机烧焦了被吸进去的树枝树叶？！你们拉着一飞机的人落到哪里去了？！差一点点就是机毁人亡！！
东航，你总延误也就罢了，补飞，加飞我们都能忍让，可是空难事故孰可忍孰不可以忍！
老天没有收我们的命，是我们幸运，但这幸运不可能一次次侥幸落在每一个技术不好责任心不强甚至没有责任心的飞行员身上！你们要待遇，你们闹辞职，于是你们就联合起来返航，置旅客生命和利益于不顾！你们技术不过关，跑道都找不到，你们的飞机我万万不敢再坐！你们东航那些个领导贪污受贿，机长都是这样飞上蓝天的吗？带着我们往西飞吗？！！！你们真给上海人丢脸！！
空难事故原因从来都不是透明的，因为死人不会站起来说话，今天我有幸活着回来在这里写字，我想请东航甚至民航总局领导认识到问题的严重性，有人真正站出来给我们回复！从根本上杜绝隐患！杜绝，再杜绝！！
时至今日，我依然觉得后怕……
这样的飞行员不能再拿我们的生命做儿戏！
这样的航空机票我们永远不会再买！！
http://www.kongjie.com/thread-323743-1-1.html
民航华东地区管理局:
2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。事发后，民航局、管理局领导高度重视。根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。现将调查情况报告如下：
一、事实信息
（一）事件经过
3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。
11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。
12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。最低下降高度时（MDA为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。当听到无线电高度50英尺语音提示时，左右座均看见地面，但未见跑道，右座随即连续两次发出“复飞”口令。左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。复飞后机组按03号跑道盲降进近，于12:20安全着陆。在复飞过程中，飞机高度最低降至无线电高度6英尺。
12:30飞机滑至8号停机位，机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。
（二）航空器受损和修复情况
1、航空器受损情况
飞机外部目视检查发现，右发区域：进气道前缘1点至7点（从发动机后向前看）区域有多处擦痕，目视检查未变形；风扇叶片（共36片）从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹，形成小毛刺，最大尺寸约0.2mm；发动机内涵道有外来物吸入痕迹；发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏，一支长13厘米，直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内；风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。
右大翼区域：2、3号缝翼前缘，外襟翼下表面有多处擦痕，目视检查未变形。
右起落架区域：起落架支柱前表面，距离地面180厘米处，有一条擦痕，目视检查支柱未变形；4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形；减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕，略有变形，目视检查无断丝。
2、航空器修复情况
根据航空器外表检查情况和译码数据，空客和GE公司分别给出检查要求，完成情况如下：
2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后，详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。
2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后，检查无损伤、凹坑、裂纹；更换受损主余油排放口。
2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作，起落架收放正常；更换右主起落架刹车系统三根液压管；更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。
2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤，高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片，按GE公司要求，使用孔探抓具取出薄木片，冷转发动机吹除异物，再次孔探全面检查高、低压压气机，未见异常，发动机功率保证试车正常。
3月26日，完成全部检查修复工作。
二、原因分析
（一）温州机场天气特点分析
温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口，东部1公里为东海，水汽充沛，冬春季具有多雾、低云的气候特点。当日，温州机场受西南天气影响，早上有大雾，后逐渐转好，12点时能见度达到6公里。12点后，机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动，13点时已能观测到3个量的低云，云底高度为90米，能见度也降低为2公里。由于低云位置正好位于21号五边近台附近，这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。
（二）温州塔台指挥情况分析
在整个事件中，温州塔台考虑到不同时段的天气情况，分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM）的规定。
（三） 机组操作方面分析
1、违章飞行
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，机组失去目视参考后，仍利用自动飞行系统继续下降高度，直至气压高度104英尺（无线电高度38英尺）时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定：在决断高度（DH）或最低下降高度（MDA）以下失去目视参考时，航空器驾驶员必须马上执行复飞程序；违反了飞机飞行手册（AFM：LIM-22-FGS章节）中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。
2、盲目蛮干
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，失去目视参考，由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度，试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视，直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。违反了CCAR91R2第91.15条规定：“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干，以免危及他人的生命或财产安全”。
3、失去情景意识和操纵动作错误
飞机在MDA后进入云雾，机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度；在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。QAR数据显示（以下高度为无线电高度）：12:11:45,38英尺时，断开自动驾驶仪；26英尺时，左座开始带杆；15英尺时，左座才开始向前推油门杆；12:11:49,6英尺时，油门杆继续向前移动；10英尺时油门杆加至TOGA位，18英尺时复飞指引出现，飞机转入上升，经13秒后才达到正常复飞姿态。
4、飞行程序和机组资源管理差
由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定作完整的补充简令，简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话；在失去目视参考后左右座都在寻找跑道，右座未及时提醒复飞。
三、结论
根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款，这是一起人为责任原因造成的，几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。
四、安全建议
1、航空公司要加强对机组人员安全教育，更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定，使飞行人员自觉养成按章飞行，严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。
2、各航空公司要在“两个能力”（非精密进近能力和决断能力）、“两个意识”（稳定进近意识和复飞意识）上下大力气整治，不断提高飞行人员的职业技能。
3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》（民航发[2011]6号），加强飞行人员职业道德和诚信教育，提高从业人员综合素质。
4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理，在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存，为事件调查提供完整可靠的依据。
5、有关航空公司应加强新技术应用，在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。
民航华东地区管理局
二O 一一年三月三十日
[ 本帖最后由 lizyang 于 2011-5-7 09:54 编辑 ] |
|
发表于 2011-5-7 09:32:21
微信
收藏
分享
支持
反对
发表于 2011-5-7 12:04:55